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Attestation de revenu (programme pro bono)


Objet : attestation sur l'honneur Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Cette attestation vous est demandée pour bénéficier du programme tarifs réduits / pro bono de l’institut. Les suivis pro bono sont réalisés en visioconsultations, avec des étudiants en cours de formation, sous la supervision d’un praticien confirmé. Protection des données personnelles : Les informations personnelles portées sur ce formulaire sont enregistrées dans un répertoire bureautique de l’Institut Pi-Psy. Nous ne traiterons ou n’utiliserons vos données que dans la mesure où cela est nécessaire pour assurer le traitement de votre demande. Néanmoins, nous vous invitons à ne mentionner aucune information « sensible » selon l’article 9 du RGPD. Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier modifiée et au Règlement européen N°2016/679/UE du 27 avril 2016, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité et d’effacement de vos données ou encore de limitation du traitement. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Sous réserve de la production d’un justificatif d’identité valide, vous pouvez exercer vos droits auprès de votre contact de l’Institut Pi-Psy.

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Atteste sur l'honneur que :  

  • Les revenus mensuels de mon foyer sont de : 

Indiquer les revenus bruts mensuels, en incluant les aides, pensions et allocations.

  • Cocher la ou les cases valides :

Je suis un parent isolé :

 

(3) Vous pouvez indiquer ici toute information concernant votre situation et vos difficultés :

Attention : je m’engage à informer l’Institut Pi-Psy dans les meilleurs délais des changements de situation.

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Timestamp Audit
21 November 2022 14 h 49 min CESTAttestation de revenu (programme pro bono) Uploaded by François-Benoît Vialatte - vialatte@pi-psy.org IP 185.146.220.155
Audit trial Qr code
This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.
https://pi-psy.org/
Numéro de série de la piste d'audit# 7b58d403075a9935cb5fa6ca9b56a973