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Mandat SEPA

Numéro RUM (réservé au créancier) :

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la société Centre Pi-Psy à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Centre Pi-Psy. Vous acceptez de recevoir les notifications préalables de prélèvement qui vous seront destinées par tout moyen à la convenance du créancier et dans un délai minimum de cinq jours calendaires avant leur date d’échéance.

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez signée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé,

sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

Créancier

Débiteur

Identifiant créancier SEPA : FR70ZZZ88DC04

Nom : Centre Pi-Psy

Adresse : 45 rue Waldeck-Rousseau

Code postal : 91210

Ville : Draveil

Pays : France

Nom Prénom :

E-mail :

Adresse :
Code postal :
Ville :
Pays :

Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) :

Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number) :

Type de Paiement : Récurrent / répétitif

Tiers débiteur pour le compte duquel le paiement est effectué (si différent du débiteur lui-même) :

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles
pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

à : Draveil, France

Date de signature :

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Adopt & Sign

Timestamp

Audit

7 February 2023 15 h 37 min CEST

Mandat SEPA Centre Pi-Psy Uploaded by François-Benoît Vialatte - vialatte@pi-psy.org IP 88.127.15.23